【リスク管理に重要！】リハビリのための生化学検査講座〜低Na血症の病態を把握しよう〜

はじめに

おばんです！

Yu-daiです！！

今回から生化学検査についての記事を書いていこうと思います！！

今までのリスク管理に関する記事などにも関わってくるような重要な内容なので
学生や新人セラピストの皆さんにはぜひ最後まで見ていって貰いたいです！

リスク管理も大切だとは思っているけど、臨床では実際の運動機能とか動作分析などの評価や介入方法の勉強に追われていてなかなか手が出せないんだよね

極端にいってしまえば急性期においてリハビリは二の次！僕たちの行動で全身状態などを悪化させてしまう場合もあるから最低限の知識は絶対つけよう！！

これまでのリスク管理についての記事はこちら！

今回はNa（ナトリウム）についてを中心に話していこうと思います！！

Naってあの電解質の1つですよね？

そうだね！！名前だけなら知らない人はいないんじゃないかな？
僕は脳卒中患者さんを担当するときは絶対チェックするよ！！

それではNaについてまとめていきましょう！

血清Na（ナトリウム）とは？【＝血漿浸透圧を形成するために重要な電解質！】

Naは人体の生命活動に重要な電解質の一つです！！

その他にもKやCαなど多くの電解質がありますが
Naのみが持つ大きな性質があります！！

つまり、Naは水分摂取の程度や点滴とかで簡単に影響を受けるってことですか？

その通りだよ！！だからDr.は点滴や利尿剤を使用してNaを調整するんだよ！！
KとかCaに関しては高濃度に調整された高張液を投与されることもあるんだけどね。

さらに、血清Naは血漿浸透圧を規定する上で最も重要な因子です！

一応、血漿浸透圧の式を載せておきます！

血漿浸透圧＝Na×2+血糖/18+BUN /2.8

血漿浸透圧は、
糖尿病コントロールが不良であったり、腎機能が極端に悪くなっている場合を除けば
ほぼ血清 Na 濃度により形成されていると言っても過言ではありません！

たったこれだけですけどNaってこんなに重要な電解質だったんだと考え直しました

そうだね！
臨床では、Naが～だから、ここに気をつけてね！！って感じくらいにしか指導されないことの方が多いんだけど改めて自分で勉強し直すとどれだけ重要なものかがわかってくるよね！

話を戻しましょう！

先ほど、”血漿浸透圧は細胞外液量、つまり細胞外液の容積を規定する”と紹介しました。

細胞外液は

3/4 を占める組織間液（間質液）

1/4 を占める血管内(循環血漿)

この2つに分けられます！

間質液が増加した状態が浮腫

循環血漿が減少した状態が血管内脱水

循環血漿が極端に減少した状態がショック

このように間質液や循環血漿の増減によって様々な症状が出現します！

全てとは言えませんが、活動性の出血や感染症などの理由を除けばNa の量や分布の異常によってこれらの症状は引き起こされていると言えます！

Naについて覚えておいてほしいポイントとしては…

この前提を覚えながら次にいきましょう！！

低Na血症の病態とリスク管理

血清Naは
正常値から少なくなっても多くなっても私達の身体に影響を及ぼしてしまいます！！

低Na血症になると以下の症状がみられます！

低Na血症性脳症は
低Na血症によって脳浮腫が引き起こされた結果、神経症状が出現します！

最も臨床で遭遇しやすいのは”意識障害”かと思います！
他には歩行障害なども生じ、転倒率が上昇します！！
気になる方は下の論文をぜひ読んでください！

低Na血症群の転倒による受診の数は21.3％であり、コントロール群の5.3％と比較して有意であった。

つぎ足歩行によるふらつきの程度は有意に増加し、刺激に対する反応速度は有意に低下していた。

Benoit Renneboog et al：Mild Chronic Hyponatremia Is Associated With Falls, Unsteadiness, and Attention Deficits　The American Journal of Medicine (2006) 119, 71.e1-71.e8

ここからは低Na血症の病態とリスク管理について説明します！！

低Na血症の中でも分類があることを理解しよう！

簡単に言ってしまうと…
血清Naが基準よりも低ければ”低Na血症”なのですが

そこに至るまでの経緯、
つまり何が問題でそうなったのかをある程度理解しておくことが急性期のリスク管理では非常に大切になってきます！

上の方で、Naは血漿浸透圧に大きな影響を与えると話しました

この血漿浸透圧が間質液よりも…

高い状態（高張性）

等しい状態（等張性）

低い状態（低張性）

３種類に大別されますが、この３種類それぞれで低Na血症は生じます！！

分類がこちら！

分類上は偽性も含めると4つになります！

え、これ全部を理解するのは厳しいな…

確かに多いよね…笑
今回は臨床的に最も遭遇する頻度が多い低張性の低Na血症について説明するよ！

低張性低Na血症の病態

低張性の低Na血症は大きく分けると3つの病型に分かれます！！
臨床で遭遇する機会の多いもののみ説明していきます！

うわー、それでもたくさんありますね…

挫けずに少し整理していこう！

腎臓での水利尿障害

細胞外液量減少型は腎臓からNaが流出するかそれ以外からかに分けられます！

腎臓以外からの流出に関してはなんとなくわかります！！
でも、腎臓からの流出の項目は知らないことも多いなぁ…

急性期、特に脳卒中なんかだと腎臓からのNa流出の原因である利尿薬や浸透圧利尿、CSWSなんかはかなり重要だよ！！全て脳卒中やその治療によって引き起こされるものだからね！

これらについての詳細はまた別記事で紹介していきます!!

細胞外液量増加型は基本的に
心臓や腎臓、肝臓に異常が生じた際に起こります！

それぞれの機序について簡単に紹介しますね！！

希釈性低ナトリウム血症の項目がよく分かりません

ADH活性の上昇というのは心不全に対して
昇圧を目的とした体液性調節機構による代償が破綻した結果引き起こされます！

遠位ネフロン流入量の低下については心不全によって循環血液量が低下したことで起きるね！

次は腎不全についてです！

腎不全は腎臓の障害はもちろんですが、心不全や脳卒中、肝硬変でも引き起こされる可能性があるのでそちらも気になる方はぜひ調べてみてください！！

次は肝硬変による低Na血症出現の機序です！

・

今回、複雑な機序は省きますが、
肝硬変によって以上の事象が生じます！！

その中で、RAASの活性化やADHの放出に関しては心不全の記事で説明した通りの機序で
身体に水分を貯留させるために低Na血症が引き起こされます！

交感神経による活性化に関しては間接的に関わります！

水分過剰摂取

水分過剰摂取による低張性低Na血症は以下のことが原因で生じます！

• 運動誘発性低Na血症

• 多飲症

• 低張液の過剰投与

運動誘発性低Na血症ってなんですか？

運動中の過度な水分摂取によって血漿ナトリウム濃度が低下してしまうんだよ！
病院でのリハビリでは多くない印象だけど、将来的にスポーツ現場にでていきたいと考えている人は覚えていた方がいいかもね！

急性期においては”低張液の過剰投与”による低Na血症に注意しましょう！！

低張液とは？

電解質輸液製剤のうち、

• 浸透圧が細胞外液とほぼ等張なもの→等張液（生食・リンゲル液・乳酸リンゲル液）
• 血漿電解質濃度よりも低張なもの→低張液（1号（開始液）・2号（細胞内修復液）・3号（維持液）・4号（術後回復液））
• 高濃度に調整されたナトリウム・カルシウム・リンなどの輸液製剤→高張液

※低張液においては4号液が最も濃度が低い
※通常、高張液は他の輸液製剤で希釈して用いる

つまり、1～4号液だけ投与されていた場合に低Na血症になる可能性があるんですね！

基本的にはDr.が管理してくれているから大丈夫だとは思うけど
今まで紹介した病態に当てはまらなかった場合はどんな点滴が入れられているのかにも気を配っておこう！

細胞内低浸透圧

細胞内低浸透圧による低Na血症は体内Kが欠乏することで引き起こされます！！

細胞外液ではNaがそのほとんど占め、浸透圧をコントロールしていましたが、
細胞内液では K がそのほとんどを占めています！！

Kが欠乏すると細胞内液の浸透圧が低下し、細胞内の水が細胞外液に移動します！

その結果、細胞外液の Na が希釈され低 Na 血症が引き起こされます。

まとめ【血清Naが低下していたらここはチェックしておこう！】

いかがだったでしょうか？

今回は低Na血症の機序や病態についてまとめました！！

低Na血症を呈している患者さんを担当したら以下のことについてチェックしましょう！

1. 電解質を大量に喪失するような既往はないか（嘔吐・下痢・利尿剤治療など）
2. 蛋白摂取の低下や大量の水分摂取がなかったか
3. 重篤な疾患の既往はないか（悪性腫瘍・中枢神経疾患・心不全・肝不全・悪液質等）
4. 低ナトリウム血症をきたす薬剤の服薬歴はないか（利尿薬・マンニトール・抗うつ薬・抗けいれん薬など）
5. 最近の手術歴
6. 低ナトリウム血症の既往はないか
7. 末梢性浮腫や腹水はないか（つまり、心不全・肝不全・腎不全などの兆候がないか）
8. 副腎不全・甲状腺機能低下症の兆候がないか

低Na血症の背景にどのような疾患やリスクが潜んでいるのかを理解しておくことでリハ介入において適切な判断をとることができるのでしっかり把握しておきましょう！！

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