- 実習中の学生
- 新人セラピスト
- 心臓の収縮能を調べたい方
- 収縮能を調べる際の注意点を知りたい方
- LVEF以外の収縮能の評価を知りたい方
Contents
はじめに
おばんです！
Yu-daiです！！
今回から心エコーについて勉強して行こうと思います！
心エコー検査は
心リハの分野でははもちろんですが
多分野でも重要な情報です！
脳卒中分野においては
- 心不全・心疾患発症による不整脈出現→心原性脳梗塞
- 治療による慢性心不全の急性増悪
上記のような理由で
心臓についての情報収集が必要になります！
こちらについては以前の記事に書いています！
人によっては脳卒中の発症により
不整脈や弁膜症などの心疾患が発見される場合もあります
しっかり情報収集せずに介入した場合…
心不全を増悪させてしまったり
最悪の場合は
致死的不整脈を誘発して亡くなってしまうこともあります
患者さんにそのような危害を加えないためにも
しっかり、ここで学んでいきましょう！
今回の記事では、その中でも最もメジャーな
LVEF（左室駆出率）がでてきます！！
心臓の収縮能を表す有名な指標ですが、
その数値を確認するにあたっては
気をつけなくてはいけない事項があります！
ぜひ最後までみていってください！！
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心臓における左室収縮能の評価
それでは本日の本題である
左室収縮能についてまとめていきます！
左室収縮能をみたいときはまずここをみましょう！
左室駆出率（LVEF）とは？
たぶんほとんどの人は聞いたことのある用語ですよね！
左室収縮能をみたいときは
ます左室駆出率(left ventricular ejection fraction;LVEF)に目を向けましょう！
臨床ではEFって省略されて会話に出てきますよね！
正常値は55％以上になります！
EF＝SV/LVEDV×100（％）で計算できます！
SV（Stroke volume）は1回拍出量という意味です
1回拍出量は
SV＝ LVEDV – LVESVで計算できます
LVEDVとLVESVはそれぞれ
左室拡張末期容積（LVEDV：left ventricular end-diastolic volume）
左室収縮末期容積 （LVESV：left ventricular end-systolic volume）
日本語でこのように表されます！
1回心拍出量は左室拡張末期容積に依存すると言われています。
ちなみに
1回拍出量は以下の項目によって規定されます
- 前負荷
- 後負荷
- 心拍数
- 心収縮力
その中でも”前負荷”は
前負荷＝左室拡張末期容積
このように同義で扱われており関連があります！
前負荷を規定する因子として
- 静脈灌流量
- 心房収縮力
この２つが挙げられています
後負荷については後の方でまた出てきますので
覚えておいてくださいね！
LVEFはBモードとMモードでどちらが正確なの？
心エコーの結果を見ると
Bモード
Mモード
この２つのモードごとに
LVEFが記載されている場合があると思います！
どっちがより正確な値になるの？
と思う方もいるかと思うので説明していきますね！
まずはそれぞれの特徴から！！
- Brightness；輝度の略
- 基本的な心臓の縦横の断面像が得られる
- 心臓の大きさや周囲，壁や弁，異物などが観察できる
- MはMotion：動きの略
- Bモードで得られた断層像を用いて経時的にその動きを表示
- 心臓壁・弁の動き・内腔の変化を時間ごとに表すことが可能
では、結論から！
LVEFは
Bモードの方がより正確と言われています！！
理由を説明しますね！
Mモードでは左室の形態が回転楕円体と仮定して測定しています！
回転楕円体とは
楕円を縦もしくは横に回転させてできた球体のことです
回転楕円体は3辺のうち２辺が同一であると定義されています
つまり、
- 左室肥大
- 心室瘤
- 局所的な収縮異常など
これらの要因によって回転楕円体が崩れると
上の仮定が崩れてしまうため
正確に測定しにくくなってしまいます！
ですので、左室肥大が生じていたり
リモデリングによって心拡大が生じている
などの症例の場合にはBモードを参考にした方が良いです！
LVEFによって心不全の分類ができる！
LVEFはその値によって心不全の分類が可能です！
みなさんは
HFrEF（ヘフレフ）
HFpEF（ヘプエフ）
これらの用語を聞いたことがあるでしょうか？
LVEFはこれらを分類する上で重要な指標になっています！！
一つずつ説明していきますね！！
LVEFが低下した心不全！HFrEFとは？
急性 ・ 慢性心不全診療ガイドラインにおいて
HFrEF（ヘフレフ）はLVEFが
40%未満と定義されます！
冠動脈疾患による収縮不全が主体で
特徴としては、
左室拡大が認められる
拡張障害も伴う
これら二つが挙げられています！
LVEFが保たれた心不全！HFpEFとは？
HFpEF（ヘプエフ）はLVEFが
上記ガイドラインにおいて
50%以上と定義されます！
また、HFrEF以外においては
- BNP＞35pg/mL
（B型ナトリウム利尿ペプチド） - NT-pro BNP＞125pg/mL
これらの項目も評価項目の一つに含まれています！
診断基準としては以下の項目が挙げられています！！
・臨床的に心不全症状を呈す
・LVEF が正常もしくは保たれている
・ドプラ心エコー法もしくは心臓カテーテル検査で 左室拡張能障害が証明される
Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Circulation 2000; 101: 2118-2121.
LVEFが軽度低下した心不全！HFmrEFとは？
またの名を”HFpEF borderline”と定義されています！
急性 ・ 慢性心不全診療ガイドラインにおいて
LVEFが
40~49％と定義されます！
BNPやNT-pro BNPの基準はHFpEFと同様です！！
つまり
HFmrEFとは、HFrEFとHFpEFの間にある境界型の心不全です！
臨床上はHFpEFに近い病態を示す症例が多いとのことですが
十分エビデンスが確立されてはいないようです。
LVEF が改善した心不全！HFrecEFとは？
”heart failure with recovered EF”の略です！！
治療や時間経過とともに LVEF が改善する症例のことを指します！
- 頻脈誘発性心筋症
- 虚血性心疾患
- 拡張型心筋症など
これらの疾患が代表的な症例になります！
長期予後などは予後良好とする報告もあるようですが
HErecEFについても十分な研究結果は得られていないようです。
【要注意！】LVEFは左室肥大や弁膜症でその値が低下・上昇する
じゃあ収縮能はLVEFが基準値以上ならいいんだね！
よし、この人は55％以上だから大丈夫だな！！
って思ってる方いませんか？
LVEFは確かに収縮能を反映してくれますが、
場合によっては当てにならない場合もあります！
では、どんな場合に注意しなければいけないのでしょうか？
左室肥大（LVH）が強いほどLVEFの値は大きくなる！
LVHはleft ventricular hypertrophyの略です。
左室肥大によってLVEFは左右されます！
左室肥大が強くなればなるほど，同じ収縮能であればEFは大きくなる
Maciver DH : A new method for quantification of left ventricular systolic function using a corrected ejection fraction. Eur J Echocardiogr 2011 ; 12 : 228-234
左室肥大は、
- 高血圧
- 糖尿病
- 冠動脈疾患
- 弁膜症など
これらに伴って
左室ストレスの上昇を抑制するため
代償性に生じていきます！
そして
・心筋の虚血
・拡張不全など
これらを引き起こして
更なる悪循環をきたします。
つまり、
EFが同じ55％であっても
左室壁厚が６mmと12mmでは
実際の収縮能には差があるよ～ってことです！
後負荷の変化によってLVEFの値が変化する！
次は後負荷です！
後負荷とは？
心臓の収縮時に心筋に加わる負荷量のこと！
記事の前半で心拍出量に影響を及ぼす因子について書きましたが
覚えていますか？
- 後負荷
- 前負荷
- 心拍数
- 収縮能
後負荷も拍出量に及ぼす因子の一つになっています！！
では、後負荷を規定する因子にはどんなものがあるんでしょうか？？
後負荷の規定因子
- 末梢血管抵抗
- 大動脈狭窄
- 僧帽弁閉鎖不全
- 血液粘稠度
- 動脈弾性
- 心室容積など
後負荷の規定因子については以上になります！
それでは、
後負荷がどのようにLVEFに影響するんでしょうか？
後負荷が高い場合
→LVEFが実際の収縮能よりも低く算出される
- 大動脈狭窄症
先天性２尖弁（７０歳未満）
大動脈硬化症
リウマチ熱など - 動脈硬化など
後負荷が低い場合
→LVEFが実際の収縮能よりも高く算出される
心臓における後負荷が減少する因子
- 僧帽弁逆流
心拡大
退行性病変（僧帽弁尖の拡大、腱索延長・断裂など）
感染性心内膜炎
リウマチ性
先天性など - 左室壁厚の増大
心臓における後負荷の上昇・減少を規定する因子として
上記のものを挙げました！
勘が鋭い人はもうわかるかと思いますが…
大動脈弁や僧帽弁による影響を考慮しなきゃいけない！！
じゃあ、エコーで弁の評価はどこを見ればいいの？？
と思ってくれたところで
簡単に説明します！！
詳細はまた別記事で！
まず心エコーの検査結果に
valve（弁）
この項目があると思うのでそこをチェックしましょう！！
その下には
AS
AR
MS
MR
・
・
・
こんな感じでアルファベットが羅列されていると思います！
これらは
AS：大動脈弁狭窄
AR：大動脈弁閉鎖不全
MS：僧帽弁狭窄
MR：僧帽弁閉鎖不全
これらを意味しています！！
弁の評価は４段階に分かれています
- trivial＝trace（些細な）
- mild（軽度）
- moderate（中等度）
- severe（重度）
狭窄・閉鎖不全において
いずれもmoderate以上の場合は
血行動態への影響を考える必要があります
その他の左室収縮能の測定法
ここからはおまけです。
最低限、LVEFを知っておけばいいかと思いますので
興味がない方は次へ進みましょう！
心リハ志望の人は読んでおいた方が良いかも！？
まとめに進みたい方はここをクリック！！
左室内径短縮率（FS：Fractional shortening)
心エコーの結果には％FSって書いてあるかもしれません！
この検査はMモードで計測可能です！
FS＝（LVDd－LVDs）/LVDd×100（％）
LVDd：左室拡張末期径
LVDs：左室収縮末期径
簡単に説明すると
左室の心内膜の縁が移動した距離を測定しています！
正常値は30~50%
臨床上は、この項目が最も簡易的とのことですが
LVEFと同様
前負荷や後負荷に影響を受けるので注意が必要です！
僧帽弁輪移動距離（MAD：mitral annular displacement)
Mモード、speckle tracking法で測定が可能です。
その名の通り、僧帽弁輪が移動した距離を測定しています！！
この項目は
左室の長軸（ 心尖～大動脈弁口の中点）機能を反映します！
早期の収縮能低下の検出に役立つと言われています！
FSよりもMADのほうがより早期の収縮障害を検出している可能性がある
Ballo P, Quatrini I, Giacomin E, et al : Circumferential versus longitudinal systolic function in patients with hy- pertension : a nonlinear relation. J Am Soc Echocardiogr 2007 ; 20 : 298-306
僕の実感としては、
LVEF、％FSの方が圧倒的に医師に用いられている印象です
施設によって違うとは思いますが、
もし測定されていれば
早期の収縮障害を評価する上で重要な項目なので
ぜひチェックしてみてください！！
まとめ
最後まで読んでいただきありがとうございました！！
理解していただけたでしょうか？
本記事を以下にまとめました！！
- 左室収縮能はまずLVEFをみる！
- LVEFはBモードの方が正確である！
- LVEFで心不全の分類が可能である！
- LVEFは左室肥大や弁膜症による影響を受ける！
- その他の左室収縮能評価には％FSやMADがある！
以上になります！！
心臓の評価はリスク管理をする上で最も重要なので
しっかり学んでいきましょう！
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