【簡単に見つかる！】リハビリで使える内包の同定方法や関連知識を紹介！

はじめに

おばんです！！Yu-daiです！

自分自身の知識の研鑽や日々のアップデートを目的に
新人セラピストや学生向けに
”脳卒中”や”急性期におけるリスク管理”などを中心とした
知識の発信をさせていただいています！！

知識発信はBlogが主ですが、TwitterやInstagramもやっています！！

今回は、”内包”についてリハビリで使える知識をまとめていこうと思います！！

内包には皮質脊髄路をはじめとした多くの神経繊維が走行しているから予後予測や介入をする上では重要な知識の1つだと思うよ！！

内包には運動麻痺に関係する皮質脊髄路はもちろんのこと、姿勢制御に関与する皮質網様体路や前頭葉と連結している前頭橋路など様々な神経繊維が走行しており重要な部位の1つになります！

脳出血においては、
被殻出血や視床出血など発症頻度が多い疾患に関しては、隣接している内包が損傷を受ける可能性が高く、出血の量や方向性によって様々な症状が出現します。

その他の部位でも言えますが、
内包における各神経繊維の走行位置を把握することは出現する可能性がある症状を予測する上で非常に重要です！

そもそも脳画像を僕らリハ職が見る必要性はあるんですか？
お医者さんの仕事では？

脳画像について勉強する目的・必要性についてはこちら！！

理学療法士が脳画像をみる目的は、脳損傷の部位や損傷の程度の確認と、それらと臨床現象との照合による評価上での見落としに気づくこと、将来的な可能性とそれを導き出す方法論を検討するための材料にすることなどである。

吉尾　雅春：脳画像をみる理学療法士に必要な脳の知識　理学療法ジャーナル 2019年 2月号

僕自身の経験則も含めて脳画像を勉強する必要性・メリットはこんなにあります！

脳画像の知識の必要性について考えられたところで本題に移ります！！
できるだけ分かりやすくまとめていこうと思うので
最後まで付き合ってくれたら嬉しいです！

それではスタート！！

内包とは？【内包の部位まとめ】

まずは、内包の定義について簡単にまとめていこうと思います！

内包は、大脳基底核と視床に挟まれた、「く」の字型の神経繊維の通り道です。

外側に存在する”レンズ核”
内側に存在する”尾状核””視床”

これらの部位に挟まれています

また、内包は以下の部位に分けることが可能です！

内包後脚は散々勉強してきたんで良く分かります！！
他の部位も重要なんですか？

これら３領域を通過する”神経繊維”はそれぞれ違います！！
最も学生・新人セラピストに知られているのは”皮質脊髄路”だと思いますが
その他の神経繊維も”運動制御”や”高次脳機能”など多様な機能に関係する重要なものなのでしっかり覚えておきましょう！

ここからは、内包のそれぞれの領域を通過する神経繊維について説明していきます！

内包を通る神経繊維について

それでは、内包を通る神経繊維について説明していきます！！

結構あるんですね…
恥ずかしながら皮質脊髄路以外知りませんでした…

まずはこれらがどのような位置関係で内包内を走行しているのかまとめていきましょう！！

脳画像で内包を同定したいなら【松果体レベル】を確認しよう！

まず、脳画像から内包を同定するには”松果体”レベルを選びましょう！！

松果体レベルについてまとめた記事がこちら！

松果体レベルが分かったら後は内包などの基底核を同定していくだけになります！

図をみてその位置関係を覚えてしまってもいいですが、
個人的におすすめしたいのは側脳室の”前角””後角”の位置から順番に同定していく方法です！

側脳室”前角”の外後方には”尾状核頭部”
側脳室”後角”の前方には”視床”

このように同定することも可能です！！

尾状核頭部：内包前脚
視床：内包後脚

この2つの部位は内包のそれぞれの部位に隣接しているので同定に欠かせません

内包の前脚・後脚が同定できれば”膝部”も分かるのでそれぞれの部位で各神経繊維の走行する位置を確認していきましょう！

内包を通る神経繊維の位置関係まとめ

それでは内包を通る神経繊維の位置関係をまとめていきますね！！
先ほど紹介した表はこちら！

前脚から順番にまとめていきます！！

内包”前脚”を通る神経繊維の位置関係について

まずは、前脚から！！

前脚には”前頭橋路”と”前視床放線”の2つの投射繊維が通ります！！

これら2つの神経繊維だけ走行の仕方が違うのが分かるでしょうか？
これは2つの神経繊維が”前頭前野”へ投射しているためです！

前視床放線：”視床”と前頭前野
前頭橋路：”橋”と前頭前野

つまり、前脚の損傷は…
”高次脳機能障害”が出現する可能性がありそうだね！

※今後、別記事で深掘りしていく予定です

内包”膝部”を通る神経繊維について

次に”膝部”になります！！

内包膝においては、前脚を走行している”前視床放線”と”前頭橋路”
これらも引き続き走行しています！

それに加え、”乳頭体視床路”と”下視床放線”も走行しています！
※上の図にはデザインの関係上記載できませんでした

文献などによっては”放線”ではなく”脚”と表現しているものもあるようです！！

それぞれ、視床と下のレベルに存在する部位との連絡路になっています！！

乳頭体視床路→乳頭体から視床への連絡
下視床放線→扁桃体から視床への連絡

内包膝部は前視床脚，下視床脚，乳頭体視床路等の種々の神経線維が通過・近接している.前視床脚は視床背内側核と前頭前野，前頭葉眼窩面、前部帯状回とを結ぶ線維束であり，下視床脚は視床腹内側核と前頭葉眼窩面，島皮質，側頭葉皮質とを結ぶ線維束である.また，下視床脚は記憶回路のひとつである Yakovlev 回路の一部，乳頭体視床路は Papez 回路の一部でもある.

北村 彰浩ら：亜急性に進行する発動性低下を主症状とした内包膝部 branch atheromatous disease の一例　脳卒中 32:384–389，2010

症例報告からの引用ですが、
このように”記憶”や”情動”に関わる部位との連結を担っています！！

内包”後脚”を通る神経繊維について

最後に後脚です！

後脚においては、皮質脊髄路が最も有名ですが、
その他にも多くの神経繊維が走行しています！

皮質脊髄路は後脚のおよそ中心部分を走行すると言われています！！

皮質脊髄路は、MRIのT1強調画像ではやや低信号、T2強調画像・FLAIR画像ではやや高信号を示す。
CTでは、内包後脚は低吸収域となるが、なかでも皮質脊髄路の通過部位は、特に低吸収域となる。

大村優慈：コツさえわかればあなたも読める リハに役立つ脳画像−改訂第2版　メジカルビュー社

後脚の中でも皮質脊髄路だけは見え方が違うため
まずは皮質脊髄路から探すことをおすすめします！

皮質脊髄路だけ見え方が違うということは知りませんでした！
これがわかっていると難易度が全然違いますね！！

皮質脊髄路を同定したら
その前後でその他の神経繊維が走行するであろう部位を推定していきましょう！

まずは、皮質脊髄路よりも前方に位置する神経繊維について！！

皮質網様体路は、
”運動前野・補足運動野”と”視床・脳幹（橋核・網様核）”と連絡をとり”運動制御”に関わっています！！

この神経繊維は、膝部のすぐ後方を通ります！

【5分で分かる】網様体路・橋網様体脊髄路・延髄網様体脊髄路の違い

皮質核路（皮質延髄路）は、
大脳皮質（顔面運動領野）から始まり、脳神経運動核 に連絡する神経繊維です！
(動眼神経核・滑車神経核・三叉神経運動核・外転神経核・顔面神経核・迷走神経背側核・疑核・舌神経核など)

主に顔面や頭部の運動を制御するための経路だね！！

皮質網様体路と皮質脊髄路の中間地点を走行しています！！

皮質脊髄路と皮質核路を総じて”錐体路”と呼びます

次は皮質脊髄路からみて後方に位置する神経繊維です！

”体性感覚伝導路”は視床と大脳皮質（体性感覚野）を結ぶ連絡路になります！
この部位の損傷によって感覚障害が生じるのは皆さんご存知のはず！！

この神経繊維はちょうど皮質脊髄路の後方を通ります！！

体性感覚伝導路も皮質脊髄路と同じくらい
臨床ではよく脳画像から確認するので自信がない人は確認しておきましょう！！

”聴放線”とは、視床（内側膝状体）から側頭葉（一次聴覚野：Heschl 横回）へ仲介する神経繊維のことを指します！！

図のように脳画像から
内側膝状体→側頭葉へ向かう神経繊維を見ることはできないので…

皮質脊髄路のすぐ後方を通ると考えてください！！

僕自身はまだ、担当したことはないけど
両側ともに損傷すると”聴覚失認””皮質聾”と呼ばれる症状が出現するようだね！
この領域に損傷を認めた際は、
失語との鑑別をできるようにしておこう！！

”後視床放線”とは、視床（視床枕核）と視覚連合野や頭頂・後頭・側頭連合野との連絡を仲介する神経繊維です！！
視覚、主に空間認知などに関与します

脳画像においては…

皮質脊髄路のすぐ後方を通ると考えてください！

”視放線”は、名前の通り視覚に関与します！
視床（外側膝状体）と後頭葉（視覚野）を連絡する神経繊維です！！

脳画像においては…

内包後脚の最後方に位置していると考えてください！
※レンズ核の後端よりもさらに後方にあるイメージです

まとめ【脳画像の見方をマスターするには？】

少しでも早く読影の目を養うにはどうしたらいいですか？

結論から言うと…

数をこなして慣れるしかない！（笑）

だけど、僕がお世話になった教科書にはこう書いていたよ！！

１.人間の脳はあいまいにしか覚えられない
２.脳のどこの部分を見分けるのか
３.情報を捨てることの重要性
４.スケッチしてみよう
５.人は失敗しないと覚えない
６.なるべくたくさんの画像を見るほうがよい
７.よくわからないときは左右で比較してみよう
８.「典型例」は自分の頭の中にしか存在しない
９.画像を作る原理だけは理解しておこう
10.画像診断は補助診断です

土肥　守：病態と症状でみる脳の画像診断―患者さんに対応できる・治療がわかる

• 勉強するスライスを限定した（担当患者に関連した部位とか）
• 簡単&下手でもいいからスケッチして病巣と部位を確認してみた
• 自分で読影した結果を上司にプレゼンした
• 病変部位が小さくても手を抜かずに考えながら読影した

僕が実際に実践した内容は４項目ほどですが、
上の著書で書かれているポイントのほとんどはカバーできていると思います！！

僕の経験上、重要なのは…

⑤の”人は失敗しないと覚えない”

先輩・上司がいるような環境なら積極的にチャレンジしてみましょう！
（精神的にキツかったら無理にしなくても大丈夫ですよ！）

相談しやすい相手がいるならば、リハ医や脳卒中外科・脳卒中内科のDr.でもいいと思います！！
（Dr.の知識には到底及ばないですから…笑）

同期と一緒に見てみるのもいいかもね！！

とにかく、

他人にプレゼンして間違いや勘違いを指摘してもらう体験

この体験が一番の糧になると僕は考えています！

あとはめげずに自分が担当した症例でどんどん繰り返して数をこなしてください！！

僕もまだまだ未熟なので頑張ります！！

この記事が少しでも皆さんの臨床や学習に貢献できたら嬉しいです！！

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理学療法ランキング

脳画像について普段から勉強に使っている書籍はこちら！！

僕が今実習生時代に戻ってしまったとしたら
この書籍は絶対に肌身離さず携帯します笑

一応、初版も掲載しておきます！！
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脳卒中の病態や病態ごとのリスク管理なども書かれているのは
実習などでも使い勝手がいいかと思います！！

急性期治療や薬学的知識についても書かれているので急性期での実習ではかなり助かる情報が多いです！

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