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はじめに【脳画像を学ぶ理由とは？】
おばんです！！Yu-daiです！
自分自身の知識の研鑽や日々のアップデートを目的に
新人セラピストや学生向けに
”脳卒中”や”急性期におけるリスク管理”などを中心とした
知識の発信をさせていただいています！！
知識発信はBlogが主ですが、TwitterやInstagramもやっています！！
今回からは、
スライス別に脳画像で見るべきポイントについて話していきたいと思います！！
本記事では、皮質・頭頂葉レベルにおけるポイントについて説明していきますね！
一般的にはこんなふうに言われているよ！！
理学療法士が脳画像をみる目的は、脳損傷の部位や損傷の程度の確認と、それらと臨床現象との照合による評価上での見落としに気づくこと、将来的な可能性とそれを導き出す方法論を検討するための材料にすることなどである。
吉尾 雅春：脳画像をみる理学療法士に必要な脳の知識 理学療法ジャーナル 2019年 2月号
僕の経験則も含めた見解としては以下の通りになります！！
- 脳卒中の範囲と程度を把握するため
- リハ開始できる状態なのかを確認するため
- 損傷部位から出現しうる症状を推測し、評価内容に反映するため
- 脳画像と臨床症状を踏まえ、機能予後を推定し目標や練習内容を考えるため
急性期は特に意識障害の影響で、高次脳機能などを中心に症状がマスクされている可能性が高く、脳画像の情報は非常に重要だよ！！
リスク管理を行う上でも必須級の知識！
すぐに読めなくても良いので少しずつ一緒に覚えていきましょう！！
それではまとめていきますね！
〈〈脳画像の基礎的な知識を知りたい方はこちらへ！〉〉
〈〈各脳葉についての同定方法はこちらから！！〉〉
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【皮質・頭頂葉レベルとは？】脳スライスについて簡単におさらい
脳スライスについて少しおさらいしておきましょう！！
皆さんもご存知かと思いますが、
脳画像を見る上では、まず…
どの画像がどの高さ（レベル）に位置しているのか
これを理解しておく必要があります！！
大きく分けると、脳スライスは７つのレベルに分けられます！！
- 皮質レベル
- 半卵円レベル
- 八の字（側脳室）レベル
- 基底核（モンロー孔）レベル
- 中脳レベル
- 橋レベル
- 延髄レベル
他にも、脳梁膨大レベルや側脳室下角レベルなどもあります！！
見た目が他のスライスと似ているものもあるので気をつけましょう！
今回は、皮質・頭頂葉レベルについて説明していくよ！！
今回、まとめていく皮質・頭頂葉レベルは
脳スライスの最も上のレベルに位置しています！！
このレベルで皆さんがよくみている箇所としては…
中心溝
この脳溝だと思います！この脳溝が分かれば…
運動麻痺の責任病巣である、中心前回などがわかりますよね！
その後方には、体性感覚野も位置しています！！
〈〈中心溝の探し方を先に知りたい方はこちらの記事へ〉〉
ぶっちゃけ、覚えておくことそれくらいですよね？
国家試験レベルだとそうかもしれないけど…
臨床で見るべきポイントはもっとたくさんあるよ！！
皮質・頭頂葉レベルで見るべきポイントは7つ！！
では、このレベルで確認しておくべきポイントを7つ紹介します！
先にどんな部位なのか紹介しましょう！！
- 運動野
- 体性感覚野
- 補足運動野
- 運動前野
- 前頭眼野
- 頭頂連合野（上頭頂小葉・下頭頂小葉）
うわー、結構多いんですね？？
なんとなく聞いたことがある部位ですけどしっかり説明できるかな…
１つ１つ順番にやっていこう！！
まずは、部位の同定に必要な指標である…
脳溝
これが皮質・頭頂葉レベルにおいてどんなものがあるか整理していきましょう！！
皮質・頭頂葉レベル同定のために覚えるべき脳溝
皮質・頭頂レベルにおいて探すべき脳溝はこちら！！
- 中心溝
- 中心前溝
- 中心後溝
- 帯状溝
- 上前頭溝
- 頭頂間溝
結構いっぱいあるんですね、中心溝をまずは探せばいいのかな？
基本的には中心溝を探して
そこから順番に同定していくのがオススメです！！
一発でその部位を同定した方がカッコいいとは思うけど、
１つ１つ順番に同定していくことで同定方法を確実に自分のものにできるはず！
中心溝の探し方について少しまとめておきますね！！
探し方には以下のような方法があります！
- 逆Ωサイン
- 帯状溝法
- 上前頭溝法
最もポピュラーなのは逆Ωサインだね！！
残りの同定方法を補助的に使うといいと思うよ！
中心溝が分かればそこから逆算する形でその他の脳溝も同定しましょう！！
ポイントとしては、
中心溝前後の溝はそれぞれ２つの溝が合流して特徴的な溝を形成します！
- 上前頭溝ー中心前溝：レの字
- 中心後溝ー頭頂間溝：丁の字
全ての症例が同じような脳溝をしているとは限りませんが
同じような特徴的をしているものがあれば
中心溝を用いずに同定してもいいかもしれません！
脳溝は脳部位を同定するツールですが、
前頭葉・頭頂葉・後頭葉などの脳葉も同定することが可能です！！
そちらの記事もぜひ確認してください！
脳溝がわかったところで…
次に先程の脳部位の位置関係がどうなっているのか
図で説明していきますね！
皮質・頭頂葉レベルにおける各部位の位置関係
それぞれの脳部位の位置関係がこちら！！
- 運動野（中心前回）
→中心溝の前方 - 1次体性感覚野（中心後回）
→中心溝の後方 - 補足運動野
→運動野の前方内側 （上前頭溝と中心前溝の間の領域） - 運動前野
→運動野の前方外側 （上前頭溝と中心前溝の間の領域） - 前頭眼野
→補足運動野・運動前野の前方（上前頭溝・中心前溝の前） - 頭頂連合野（上頭頂小葉・下頭頂小葉）
→中心後回の後方 ※頭頂間溝で上・下頭頂葉の同定が可能
補足運動野においては
その前半分が”前補足運動野”になっています！！
それぞれの位置関係と脳溝を覚えていればそれほど難しくはないよ！！
皮質・頭頂葉レベルのBrodmann areas（ブロードマンエリア）
Broadmann areasでの表記もしておきますね！！
位置関係についてはよく分かりました！！
でも、これらの領域ってどんな機能があるんですかね？
皮質・頭頂葉レベルにおける各部位の機能を紹介！
各部位の機能についてざっくり紹介していきます！！
詳細は後編でまとめておきますので気になる方はそちらもご覧ください！
- 前頭眼野
→目標の位置情報を眼球の運動情報に変換し中脳(上丘)・脳幹に送る
前頭前野からの視覚情報の統合に必要な認知情報を頭頂葉・側頭葉へ送る
注意にも関与する - 補足運動野（前：前補足運動野、後：補足運動野）
→動作のプランニングを行う
運動前野とともに内側制御系の調節を行う - 運動前野（前背側運動前野、固有背側運動前野、腹側運動前野）
→動作のプランニングを行う
補足運動野とともに内側制御系の調節を行う - 運動野
→高次運動野や感覚野、視床、基底核からの情報をもとに運動指令を出す - 1次体性感覚野
→脊髄視床路・後索・内側毛帯路などの伝導路から感覚情報を受け取る
感覚情報を運動野・高次運動野・2次体性感覚野・頭頂連合野へ送る - 頭頂連合野（上頭頂小葉・下頭頂小葉）
→様々な感覚情報を統合し高次運動野へ送る
注意機能（能動的・受動的）に関与する
要はこんな感じです！！
前頭眼野：眼球運動の制御・注意
補足運動野：運動のプランニング・姿勢制御
運動前野：運動のプランニング・姿勢制御
運動野：運動指令
1次体性感覚野：感覚情報受取、高次運動野・頭頂連合野への伝達
頭頂連合野：様々な感覚情報の統合と統合情報の伝達
それぞれもっと詳細な機能はあるんですが
その詳細は後編で少しまとめていきます！！
まとめ【脳画像の見方をマスターするには？】
少しでも早く読影の目を養うにはどうしたらいいですか？
結論から言うと…
数をこなして慣れるしかない！（笑）
だけど、僕がお世話になった教科書にはこう書いていたよ！！
１.人間の脳はあいまいにしか覚えられない
土肥 守：病態と症状でみる脳の画像診断―患者さんに対応できる・治療がわかる
２.脳のどこの部分を見分けるのか
３.情報を捨てることの重要性
４.スケッチしてみよう
５.人は失敗しないと覚えない
６.なるべくたくさんの画像を見るほうがよい
７.よくわからないときは左右で比較してみよう
８.「典型例」は自分の頭の中にしか存在しない
９.画像を作る原理だけは理解しておこう
10.画像診断は補助診断です
これらの項目を読んでから僕が実際に試してみた方法はこちら！！
- 勉強するスライスを限定した（担当患者に関連した部位とか）
- 簡単&下手でもいいからスケッチして病巣と部位を確認してみた
- 自分で読影した結果を上司にプレゼンした
- 病変部位が小さくても手を抜かずに考えながら読影した
僕が実際に実践した内容は４項目ほどですが、
上の著書で書かれているポイントのほとんどはカバーできていると思います！！
僕の経験上、重要なのは…
⑤の”人は失敗しないと覚えない”
先輩・上司がいるような環境なら積極的にチャレンジしてみましょう！
（精神的にキツかったら無理にしなくても大丈夫ですよ！）
相談しやすい相手がいるならば、リハ医や脳卒中外科・脳卒中内科のDr.でもいいと思います！！
（Dr.の知識には到底及ばないですから…笑）
同期と一緒に見てみるのもいいかもね！！
とにかく、
他人にプレゼンして間違いや勘違いを指摘してもらう体験
この体験が一番の糧になると僕は考えています！
あとはめげずに自分が担当した症例でどんどん繰り返して数をこなしてください！！
僕もまだまだ未熟なので頑張ります！！
この記事が少しでも皆さんの臨床や学習に貢献できたら嬉しいです！！
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本記事を書くために読んだ書籍達を一部紹介！！
脳画像について普段から勉強に使っている書籍はこちら！！
- 部位の探し方を指標やポイントなども示しながら説明してくれる
- 脳機能や解剖学の知識を画像・イラストを用いて解説してくれる
- 内容がリハビリ寄りのため出現する臨床症状などが理解しやすい
- 改訂により認知症画像が追加された
- 改訂版第２版は初版より2000円も安く購入できる！
僕が今実習生時代に戻ってしまったとしたら
この書籍は絶対に肌身離さず携帯します笑
一応、初版も掲載しておきます！！
中古だと3000円とグッと安く購入できるようになっていますね！
コスト重視ならこちらを中古で購入するのもアリだと思います！！
次が運動制御や高次脳機能について学んだ書籍です！！
- 様々な知見に基づいた高次脳機能の知識を得ることができる（引用文献は1000以上！）
- 中でも注意機能障害や半側空間無視の内容が充実している
- 責任病巣や発症のメカニズムなどを網羅しているため発症機序の理解が深まる
- 高次脳機能に対する最新の評価・ニューロリハビリテーションが紹介されている
高次脳機能障害の勉強に本腰を入れるのなら
この書籍をお勧めします！！
高次脳関連の文献を探すのにも役立つよ！
筆者自身は、注意機能障害や半側空間無視関連のセミナーや学会などでの内容をより良く理解するために使用したりもします！！
- 歩行制御から運動学習など多様な脳活動の神経機構やその機序を学べる
- 医師が書いたそれよりもリハ職種にとって分かりやすい表現や例えが多く理解が進みやすい
- 森岡先生をはじめとした高名な先生方の講習会や講演会で使用されている図表なども多く挿入されているため理解を深めるのにちょうど良い
入門編というのは内容が少し難しいけど
歩行制御やその他の運動制御の機序を学ぶのならこれ以上ない書籍だよ！！
各文献を探して拝読するよりもこの書籍を見た方が理解は早いと思います！
書籍に挿入されている図表は
森岡周先生を始めニューロリハビリテーション領域の先生方の講演会などでもよく掲載されているから拝聴しに行く前に少しでも読んでおくと理解度が違うと思います！
理論的な部分が分かっていれば、臨床や学生・新人指導にも役立つ部分は多いので神経系リハを極めたいと決めた人にはオススメの書籍です！
その他にもたくさんの書籍がありますが、それはまたの機会に使用と思います！
学生さんなら最低限、これらのどれか１冊を携帯しておけば実習で困ることはないんじゃないかと思います！！
おそらく実習前の図書館では争奪戦必至になる可能性があるので（僕の学生時代の人気書籍はそうだった笑）バイト代などであらかじめ購入しておいて実習前はスマートに過ごしましょう笑
確かに、脳画像の見方に関しては
まだ、なんとなくここ？くらいにしか分からないです…
学ぶべき理由はなんなんですか？