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はじめに【脳画像を学ぶ理由とは？】
おばんです！！Yu-daiです！
自分自身の知識の研鑽や日々のアップデートを目的に
新人セラピストや学生向けに
”脳卒中”や”急性期におけるリスク管理”などを中心とした
知識の発信をさせていただいています！！
知識発信はBlogが主ですが、TwitterやInstagramもやっています！！
本記事では、側脳室体部レベルにおけるポイントについて説明していきますね！
脳画像の見方を学ぶべき理由はなんなんですか？
一般的にはこんなふうに言われているね！！
理学療法士が脳画像をみる目的は、脳損傷の部位や損傷の程度の確認と、それらと臨床現象との照合による評価上での見落としに気づくこと、将来的な可能性とそれを導き出す方法論を検討するための材料にすることなどである。
吉尾 雅春：脳画像をみる理学療法士に必要な脳の知識 理学療法ジャーナル 2019年 2月号
僕の経験則も含めた見解としては以下の通りになります！！
- 脳卒中の範囲と程度を把握するため
- リハ開始できる状態なのかを確認するため
- 損傷部位から出現しうる症状を推測し、評価内容に反映するため
- 脳画像と臨床症状を踏まえ、機能予後を推定し目標や練習内容を考えるため
急性期は特に意識障害の影響で、高次脳機能などを中心に症状がマスクされている可能性が高く、脳画像の情報は非常に重要だよ！！
リスク管理を行う上でも必須級の知識！
すぐに読めなくても良いので少しずつ一緒に覚えていきましょう！！
本記事では、”側脳室体部レベル”で確認すべき脳部位をまとめていきます！
この記事を読んでいただくだけで、たったの数分で…
- 側脳室体部レベルの見方
- 障害部位からの障害像の把握の仕方
これらについての知識を得ることができます！
ぜひ最後まで見ていってね！！
〈〈その他のスライスについての見方を知りたい人はこちらへ！！〉〉
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【側脳室体部レベルとは？】脳スライスについて簡単におさらい
まずはじめに脳スライスについて少しおさらいしましょう！！
その必要がない方はこちらをクリックすれば下の項目にスクロールできます！
皆さんもご存知かと思いますが、
脳画像を見る上では、まず…
どの画像がどの高さ（レベル）に位置しているのか
これを理解しておく必要があります！！
大きく分けると、脳スライスは７つのレベルに分けられます！！
- 皮質レベル
- 半卵円レベル
- 側脳室体部（八の字）レベル
- 松果体（モンロー孔）レベル
- 中脳レベル
- 橋レベル
- 延髄レベル
他にも、脳梁膨大レベルや側脳室下角レベルなどもあります！！
上で紹介したスライスの移行部に存在するため、
見た目が上下スライスと似ているものもあるので気をつけましょう！
今回、まとめていく側脳室体部レベルというのは
半卵円中心レベルと基底核レベルの間に存在します！！
側脳室は、その空間が”脳脊髄液”で満たされている為
CT・MRI問わず周囲の脳組織とは明らかに見え方が違います！
脳画像で見れる構造物の中で最も目立つ部位の1つなので
脳画像を見る上では欠かせない重要なランドマークになっています！
側脳室の部位や形状を理解しておけば、
どの高さでスライスされたか一目瞭然だよ！
側脳室の部位は以下になっています！
- 前角
- 後角
- 下角
- 三角部
- 体部
各部位と脳画像の関係はこちらになります！！
つまり、側脳室体部レベルは…
上の図でいうと①のスライスになりますね！！
側脳室が脳画像を見る上で重要だとは思ってもみませんでした！
でも、確かに側脳室を部位を意識した見方をすると分かりやすいですね！！
”側脳室”は、
その周りを囲む脳梁や尾状核、視放線など
重要な部位を同定する上でも非常に有用です！
今回は、側脳室体部レベルに限定してまとめていきますが、
いずれは側脳室全体をまとめた記事を出そうと思います！
皆さんからの希望が多ければ対応しますのでどうぞコメントしてください！！
それでは、おさらいも一通り済んだところで本題に移っていきたいと思います！
// /側脳室体部（八の字）レベルで見るべきポイントは11点！
側脳室体部レベルで確認すべきポイントはこちら！！
- 上前頭回
- 中前頭回
- 下前頭回
- 中心前回
- 中心後回
- 縁上回
- 角回
- CIP野
- 上縦束
- 尾状核体部
- 放線冠
え、こんなにあるんですか〜（笑）
筆者もまとめてみて意外だったのですが、
側脳室体部レベルは思っていたよりもチェックすべきポイントがたくさんあります！！
でも、情報を整理すれば
そんなに難しい内容ではなかったよ！！
ここですぐにパソコンを閉じずにもう少し一緒に頑張ってもらえると嬉しいです！！
まずは、部位の同定に必要な指標である…
側脳室
脳溝
これらの指標をもとにポイントである脳部位を同定していきましょう！！
同定方法は大体分かるので
各部位の機能やどんな症状が認められるか知りたいです
そういう方はこちらをクリックしていただければ
各部位の機能や生じる症状などをまとめた部分まで自動的にスクロールできます！
八の字レベルの部位同定のために覚えるべき脳溝や側脳室との位置関係
まずは、上で紹介した部位がそれぞれどんな指標をもとに同定すればいいのか
脳溝と側脳室、2つの指標を使って分けていきます！！
- 上前頭回
- 中前頭回
- 下前頭回
- 中心前回
- 中心後回
- 縁上回
- 角回
- CIP野
- 上縦束
- 尾状核体部
- 放線冠
こんな感じに分けられるかな！！
【側脳室体部レベル】中心溝・頭頂後頭溝から同定できる部位
まずは、脳溝の同定からやってみましょう！！
側脳室体部レベルで同定に使用できる脳溝はこちら！
- 中心溝
→前頭葉と頭頂葉に区分 - 頭頂後頭溝
→頭頂葉と後頭葉を区分
この2つの脳溝になります！！
これらの脳溝などを活用することで同定できる部位がこちら！
- 前頭葉
上前頭回
中前頭回
下前頭回
中心前回 - 頭頂葉
中心後回
縁上回
角回 - 後頭葉
CIP野
まずは、最もポピュラーな脳溝といっても過言ではない”中心溝”からです！！
中心溝は、中心前回・中心後回を同定するために重要な脳溝ですが
皮質レベルや半卵円中心レベルと違って…
特徴的な形状をしているわけではないため直接同定することは難しくなっています！
中心溝の見つけ方を復習するならこちら！！
え、じゃあどうすれば…
中心溝を直接同定するのではなく、
”前頭葉の脳回”を内側から外側に向けて順番に同定していくようにしましょう！！
上前頭回
↓
中前頭回
↓
下前頭回
↓
中心前回
”中心溝”は側脳室体部レベルにおいて中心にはありません！
側脳室体部を前後半分に分けた線の”前方”に位置しています！！
中心溝はちょうど半分には位置しない
この前提で脳回を数えていくと間違えにくいと思います！！
図で説明するとこんな感じですね！
前頭葉における脳溝で同定できる部位の位置関係になります！！
次は、”頭頂後頭溝”についてです！！
この脳溝は、側頭葉体部レベルが分かりやすいと言われています！
頭頂葉と後頭葉を隔てる頭頂後頭溝は、側脳室体部のレベルで同定しやすい。
大村 優慈：コツさえわかればあなたも読める リハに役立つ脳画像−改訂第2版メジカルビュー社
帯状回後部に存在する、最も太い脳溝が”頭頂後頭溝”です！！
左右対称に位置するわけではなく、
前後方向にずれていることもあるから注意しよう！！
”頭頂後頭溝”とともに
頭頂間溝
この脳溝も頭頂葉と後頭葉を隔てています！
頭頂間溝は、
皮質レベルにおいては中心後溝とともに
”頭頂葉の各部位”を同定するために重要な脳溝です！
これらの脳溝を踏まえて
頭頂葉・後頭葉の各部位を同定したものがこちらになります！！
側脳室の延長線上の部位に
”角回”が位置することを覚えておくと同定しやすくなるよ！
【側脳室体部レベル】側脳室体部との位置関係から同定できる部位
次は、側脳室体部から同定できる部位についてですね！！
- 上縦束
- 尾状核体部
- 放線冠
これらの部位は
”側脳室体部”との位置関係を覚えておくことで同定が可能です！！
”上縦束”は前頭葉と頭頂葉・側頭葉・後頭葉を連絡します
体性感覚情報や視覚情報、聴覚情報などをやりとりして
様々な高次脳機能に関与しています！！
最も有名なのは
注意のトップダウン制御や半側空間無視への関与ではないでしょうか？
上縦束は、冠状断においては被殻の上外側・島の上部の位置を通過します！
そのため、横断画像（いつも見ている脳画像）では
側脳室体部レベルで”島”の直上を走行するような感じを想定して同定します！
”尾状核”は大脳基底核の1つですが、
側脳室と同様で様々な部位に分かれています！
- 頭部
- 体部
- 尾部
側脳室体部レベルでは、”尾状核体部”を確認することが可能です！
”放線冠”は、皆さんもよくご存知の通り
外側皮質脊髄路の経路になっています！！
放線冠は側脳室のすぐそばに位置しています!
位置関係としては図に載せています！！
放線冠の定義ですが…
“大脳皮質から内包へ収束”or”内包から大脳皮質へ放散”
このように大脳と間脳・脳幹・脊髄を結ぶ神経繊維の束を指しています！！
”放線冠”は一見、前後ちょうど半分の位置を通ると思われがちですが
実際には違います！！
下図はYeo SS et al（2012）が拡散テンソルトラクトグラフィーにて
皮質網様体路を同定した事を報告した際のものですが、
皮質脊髄路は側脳室体部レベルにおいて
半分よりもやや後方を通過していることが分かります！！
さらに、YoungーMokの報告から顔面・上肢・下肢にはそれぞれ指向性が存在することもわかっています！
顔面麻痺の病変では、上肢麻痺の病変よりも前向性指数が高く（P<0.01）、下肢麻痺の病変よりも前向性指数が高かった（P<0.01）。側方性指数は、顔面麻痺の病変が最も高く、次いで腕部麻痺、脚部麻痺の病変であった。
Young-Mok Song:Somatotopic Organization of Motor Fibers in the Corona Radiata in Monoparetic Patients With Small Subcortical Infarct Stroke. 2007;38:2353–2355
これらの報告やホムンクルスなどの知識を踏まえると
”放線冠の位置及び外側皮質脊髄路”の走行位置はこのようになります！！
学生時代から放線冠は深く知っていたつもりでしたが
結構奥が深いんですね…
放線冠の前後は…
”皮質網様体路”
”体性感覚伝導路”
これらの神経繊維も走行しているので合わせて覚えておきましょう！！
以上が側脳室体部レベルで確認すべき部位の同定方法です！！
最後に簡単にですが
これらの部位の主な機能や損傷時の症状についてまとめていきます！！
側脳室体部レベルにおける部位と機能・障害像まとめ
それでは、
各部位とその機能や損傷によって生じる症状などをまとめていきます！！
| 部位 | 機能 |
|---|---|
| 上前頭回 | 遂行機能 |
| 中前頭回 | 遂行機能 |
| 下前頭回 | 遂行機能 言語（優位半球） |
| 中心前回 | 随意運動（顔面） |
| 中心後回 | 体性感覚（顔面） |
| 縁上回 | 身体認知 |
| 角回 | 空間認知 |
| CIP野 | 立体視機能 |
| 上縦束 | 優位半球：行為情報の伝達 背側音韻処理 劣位半球：視空間情報の伝達 |
| 尾状核体部 | 認知・記憶・前頭眼野の機能制御 |
| 放線冠 | 随意運動 |
これらの部位の損傷によって生じる障害はこちら！！
- 上〜下前頭回
→遂行機能障害
※優位半球中〜下前頭回：半側空間無視 - 中心前回
→顔面麻痺 - 中心後回
→感覚障害（顔面） - 縁上回
→優位：失行、ゲルストマン症候群、言語障害
劣位：半側空間無視、全般性注意障害 - 角回
→優位：失行、ゲルストマン症候群、言語障害
劣位：半側空間無視、全般性注意障害 - CIP野
→３次元視覚障害 - 上縦束
→優位半球：失行、失文法
劣位半球：半側空間無視 - 尾状核体部
→記憶障害、無為症候群、前頭葉症状、言語障害（優位半球） - 放線冠
→運動麻痺
以上になります！！
ある程度、部位ごとの症状は網羅していると思いますが
高次脳機能などを含めると
僕が拾いきれていない部分が必ずあると思います…
この記事だけを鵜呑みにせず、
もしここに書かれている症状以外の障害を認めている場合には
自身でその部位で生じる症状を検索してみましょう！！
臨床では、画像からの予測だけではなくて実際の臨床症状を踏まえた障害像の把握が重要だよ！！
これらの機能の詳細はまた、後半でまとめていこうと思います！！
まとめ【脳画像の見方をマスターするには？】
少しでも早く読影の目を養うにはどうしたらいいですか？
結論から言うと…
数をこなして慣れるしかない！（笑）
だけど、僕がお世話になった教科書にはこう書いていたよ！！
１.人間の脳はあいまいにしか覚えられない
土肥 守：病態と症状でみる脳の画像診断―患者さんに対応できる・治療がわかる
２.脳のどこの部分を見分けるのか
３.情報を捨てることの重要性
４.スケッチしてみよう
５.人は失敗しないと覚えない
６.なるべくたくさんの画像を見るほうがよい
７.よくわからないときは左右で比較してみよう
８.「典型例」は自分の頭の中にしか存在しない
９.画像を作る原理だけは理解しておこう
10.画像診断は補助診断です
これらの項目を読んでから僕が実際に試してみた方法はこちら！！
- 勉強するスライスを限定した（担当患者に関連した部位とか）
- 簡単&下手でもいいからスケッチして病巣と部位を確認してみた
- 自分で読影した結果を上司にプレゼンした
- 病変部位が小さくても手を抜かずに考えながら読影した
僕が実際に実践した内容は４項目ほどですが、
上の著書で書かれているポイントのほとんどはカバーできていると思います！！
僕の経験上、重要なのは…
⑤の”人は失敗しないと覚えない”
先輩・上司がいるような環境なら積極的にチャレンジしてみましょう！
（精神的にキツかったら無理にしなくても大丈夫ですよ！）
相談しやすい相手がいるならば、リハ医や脳卒中外科・脳卒中内科のDr.でもいいと思います！！
（Dr.の知識には到底及ばないですから…笑）
同期と一緒に見てみるのもいいかもね！！
とにかく、
他人にプレゼンして間違いや勘違いを指摘してもらう体験
この体験が一番の糧になると僕は考えています！
あとはめげずに自分が担当した症例でどんどん繰り返して数をこなしてください！！
僕もまだまだ未熟なので頑張ります！！
この記事が少しでも皆さんの臨床や学習に貢献できたら嬉しいです！！
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脳画像について普段から勉強に使っている書籍はこちら！！
- 部位の探し方を指標やポイントなども示しながら説明してくれる
- 脳機能や解剖学の知識を画像・イラストを用いて解説してくれる
- 内容がリハビリ寄りのため出現する臨床症状などが理解しやすい
- 改訂により認知症画像が追加された
- 改訂版第２版は初版より2000円も安く購入できる！
僕が今実習生時代に戻ってしまったとしたら
この書籍は絶対に肌身離さず携帯します笑
一応、初版も掲載しておきます！！
中古だと3000円とグッと安く購入できるようになっていますね！
コスト重視ならこちらを中古で購入するのもアリだと思います！！
次が運動制御や高次脳機能について学んだ書籍です！！
- 様々な知見に基づいた高次脳機能の知識を得ることができる（引用文献は1000以上！）
- 中でも注意機能障害や半側空間無視の内容が充実している
- 責任病巣や発症のメカニズムなどを網羅しているため発症機序の理解が深まる
- 高次脳機能に対する最新の評価・ニューロリハビリテーションが紹介されている
高次脳機能障害の勉強に本腰を入れるのなら
この書籍をお勧めします！！
高次脳関連の文献を探すのにも役立つよ！
筆者自身は、注意機能障害や半側空間無視関連のセミナーや学会などでの内容をより良く理解するために使用したりもします！！
- 歩行制御から運動学習など多様な脳活動の神経機構やその機序を学べる
- 医師が書いたそれよりもリハ職種にとって分かりやすい表現や例えが多く理解が進みやすい
- 森岡先生をはじめとした高名な先生方の講習会や講演会で使用されている図表なども多く挿入されているため理解を深めるのにちょうど良い
入門編というのは内容が少し難しいけど
歩行制御やその他の運動制御の機序を学ぶのならこれ以上ない書籍だよ！！
各文献を探して拝読するよりもこの書籍を見た方が理解は早いと思います！
書籍に挿入されている図表は
森岡周先生を始めニューロリハビリテーション領域の先生方の講演会などでもよく掲載されているから拝聴しに行く前に少しでも読んでおくと理解度が違うと思います！
理論的な部分が分かっていれば、臨床や学生・新人指導にも役立つ部分は多いので神経系リハを極めたいと決めた人にはオススメの書籍です！
その他にもたくさんの書籍がありますが、それはまたの機会に使用と思います！
学生さんなら最低限、これらのどれか１冊を携帯しておけば実習で困ることはないんじゃないかと思います！！
おそらく実習前の図書館では争奪戦必至になる可能性があるので（僕の学生時代の人気書籍はそうだった笑）バイト代などであらかじめ購入しておいて実習前はスマートに過ごしましょう笑
八の字レベルとも言うね！！