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はじめに
おばんです！！Yu-daiです！
自分自身の知識の研鑽や日々のアップデートを目的に
新人セラピストや学生向けに
”脳卒中”や”急性期におけるリスク管理”などを中心とした
知識の発信をさせていただいています！！
知識発信はBlogが主ですが、TwitterやInstagramもやっています！！
先日から、
スライス別に脳画像で見るべきポイントについてまとめています
〈〈前回はこちら！！〉〉
【皮質・頭頂葉レベル】図解あり！！脳画像で見るべき脳部位を徹底解説！前編
本記事では、半卵円レベルにおける見るべきポイントについて説明していきます！
一般的にはこんなふうに言われているよ！！
理学療法士が脳画像をみる目的は、脳損傷の部位や損傷の程度の確認と、それらと臨床現象との照合による評価上での見落としに気づくこと、将来的な可能性とそれを導き出す方法論を検討するための材料にすることなどである。
吉尾 雅春：脳画像をみる理学療法士に必要な脳の知識 理学療法ジャーナル 2019年 2月号
僕の経験則も含めた見解としては以下の通りになります！！
- 脳卒中の範囲と程度を把握するため
- リハ開始できる状態なのかを確認するため
- 損傷部位から出現しうる症状を推測し、評価内容に反映するため
- 脳画像と臨床症状を踏まえ、機能予後を推定し目標や練習内容を考えるため
急性期は特に意識障害の影響で、高次脳機能などを中心に症状がマスクされている可能性が高く、脳画像の情報は非常に重要だよ！！
リスク管理を行う上でも”必須級”の知識！
すぐに読めなくても良いので少しずつ一緒に覚えていきましょう！！
このブログでは脳画像についての様々な情報をまとめているので
ぜひ活用していってください！
それでは、よろしくお願いします！！
最後まで読んでいただけたら嬉しいです！
【皮質・頭頂葉レベルとは？】脳スライスについて簡単におさらい
脳スライスについて少しおさらいしておきましょう！！
皆さんもご存知かと思いますが、
脳画像を見る上では、まず…
どの画像がどの高さ（レベル）に位置しているのか
これを理解しておく必要があります！！
大きく分けると、脳スライスは７つのレベルに分けられます！！
〈〈読み飛ばしたい方はこちらをクリック！〉〉
- 皮質レベル
- 半卵円レベル
- 八の字（側脳室）レベル
- 基底核（モンロー孔）レベル
- 中脳レベル
- 橋レベル
- 延髄レベル
他にも、もっと詳細に分けていくと
脳梁膨大レベルや側脳室下角レベルなどもあります！！
見た目が他のスライスと似ているものもあるので気をつけましょう！
今回は、半卵円レベルについて説明していくよ！！
図でも説明していますが、
側脳室上端より上の部分に存在する”半卵円中心”(centrum ovale)
この部位が存在する脳スライスになります！
正直、学生の頃は中心溝を探したり、皮質脊髄路の通り道がどこらへんかくらいしか勉強していなかったのでどこを見ればいいか全く分かりません
このレベルにおいては、大きく分けると以下の部位を確認できます！
- 前頭葉
- 頭頂葉
- 後頭葉
脳葉は基本的に3つになりますね！！
今回使用している半卵円中心レベルのイラストでは、後頭葉も見えるレベルを採用しているためその前提で説明していきます！！
実際は、半卵円中心から皮質・頭頂葉レベルとの間に何枚かあり、より上のレベルでは後頭葉がみられないものもあります！
脳画像の見方を紹介しているサイトによって、
半卵円中心レベルに後頭葉があるものとないものがあるみたい！
そこら辺を念頭に置いてみてもらえたら嬉しいです！
本題に戻しましょう！
まず、前頭葉と頭頂葉を区別するには…
中心溝
みなさんご存知のこの脳溝を探しましょう！！
中心溝を基準にして、各脳回を同定していこう！
中心溝を同定するには…
- 逆Ωサイン
- 上前頭溝法
- 帯状溝法
これらの方法があります！！
※画像は皮質・頭頂葉レベルを採用しています！！
また、precentral Knob（中心溝の前のコブ）と呼ばれる
運動野の手指領域の特徴的な構造をしている部位が見つかれば一発で分かります！
（人によってはコブのような形になっていない場合もあるので注意が必要です）
〈〈中心溝の探し方における詳細はこちら！！〉〉
半卵円中心レベルでも”precentral Knob”が分かる場合もありますが
人によっては分かりづらい場合もあります！！
確実に同定したい場合は…
まず皮質・頭頂葉レベルで中心溝を同定してある程度の位置を把握してから
半卵円中心レベルでの各脳溝を同定していってください！
中心溝を起点にして前後にある脳回を順に同定していきましょう！！
はい、こんな感じになりました！！
頭頂間溝は、患者によって見える場合とそうでない場合があるので
見えない場合は…
内側：上頭頂小葉、外側：下頭頂小葉とざっくりでいいと思います！
それでは、おさらいが済んだところで…
半卵円中心レベルで確認すべき脳部位を紹介していきます！！
脳画像【半卵円中心レベル】で見るべきポイントは7つ！！
半卵円中心レベルで確認すべき脳部位はこちら！！
- 前頭前野
- 前頭眼野
- 腹側運動前野
- 補足運動野（前補足運動野）
- 運動野
- 体性感覚野
- 頭頂連合野（上頭頂小葉・下頭頂小葉）
大きく分けるとこの7つですね！
この画像では、後頭葉もありますが
後頭葉の主要部位はもっと下のレベルですので今回は割愛しています！
少し多いかもしれないけどがんばろう！！
半卵円中心レベルにおける各部位の位置関係
それでは、各部位の同定にうつりましょう！！
まずは上の図を見てみてください！
基本的な位置関係は、皮質・頭頂レベルと似ていますね！（当たり前ですが）
- 前頭前野（背外側）
→前頭眼野の前方 - 前頭眼野
→腹側運動前野の前方 - 補足運動野
→運動野の前方内側 - （腹側）運動前野
→運動野の前方外側 - 運動野（中心前回）
→中心溝の前方 - 1次体性感覚野（中心後回）
→中心溝の後方 - 頭頂連合野（上頭頂小葉・下頭頂小葉）
→中心後回の後方 ※頭頂間溝がわかれば上・下頭頂葉の同定が可能
前方から順にこのような配列になっています！！
補足運動野と運動前野は横に並んでいます！
半卵円中心レベルのBrodmann areas（ブロードマンエリア）
Broadmann areasでの表記もしておきますね！！
それでは、脳部位ごとの機能について少しまとめていきましょう！！
半卵円中心レベルでみられる各部位の機能とは？
それでは、ざっくりとそれぞれの脳部位の機能についてまとめていきます！
- 背外側前頭前野
→他の前頭前野領域やその他の大脳皮質領域と連絡を持つ
背外側部は主に”遂行機能”に関与していると言われている - 前頭眼野
→目標の位置情報を眼球の運動情報に変換し中脳(上丘)・脳幹に送る
前頭前野からの視覚情報の統合に必要な認知情報を頭頂葉・側頭葉へ送る
注意にも関与する - 補足運動野（前：前補足運動野、後：補足運動野）
→動作のプランニングを行う
運動前野とともに内側制御系の調節を行う - 運動前野（腹側運動前野）
→動作のプランニングを行う
補足運動野とともに内側制御系の調節を行う - 運動野
→高次運動野や感覚野、視床、基底核からの情報をもとに運動指令を出す - 1次体性感覚野
→脊髄視床路・後索・内側毛帯路などの伝導路から感覚情報を受け取る
感覚情報を運動野・高次運動野・2次体性感覚野・頭頂連合野へ送る - 頭頂連合野（上頭頂小葉・下頭頂小葉）
→様々な感覚情報を統合し高次運動野へ送る
注意機能（能動的・受動的）に関与する
それぞれの機能を一言でまとめていくとこんな感じです！！
前頭前野（背外側）：種々の情報を処理・統合し遂行機能に関与
前頭眼野：眼球運動の制御・注意
補足運動野：運動のプランニング・姿勢制御
運動前野：運動のプランニング・姿勢制御
運動野：運動指令
1次体性感覚野：感覚情報受取、高次運動野・頭頂連合野への伝達
頭頂連合野：様々な感覚情報の統合と統合情報の伝達
それぞれもっと詳細な機能はありますが
それはまた後編で少しまとめていきます！！
まとめ
少しでも早く読影の目を養うにはどうしたらいいですか？
結論から言うと…
数をこなして慣れるしかない！（笑）
だけど、僕がお世話になった教科書にはこう書いていたよ！！
１.人間の脳はあいまいにしか覚えられない
土肥 守：病態と症状でみる脳の画像診断―患者さんに対応できる・治療がわかる
２.脳のどこの部分を見分けるのか
３.情報を捨てることの重要性
４.スケッチしてみよう
５.人は失敗しないと覚えない
６.なるべくたくさんの画像を見るほうがよい
７.よくわからないときは左右で比較してみよう
８.「典型例」は自分の頭の中にしか存在しない
９.画像を作る原理だけは理解しておこう
10.画像診断は補助診断です
これらの項目を読んでから僕が実際に試してみた方法はこちら！！
- 勉強するスライスを限定した（担当患者に関連した部位とか）
- 簡単&下手でもいいからスケッチして病巣と部位を確認してみた
- 自分で読影した結果を上司にプレゼンした
- 病変部位が小さくても手を抜かずに考えながら読影した
僕が実際に実践した内容は４項目ほどですが、
上の著書で書かれているポイントのほとんどはカバーできていると思います！！
僕の経験上、重要なのは…
⑤の”人は失敗しないと覚えない”
先輩・上司がいるような環境なら積極的にチャレンジしてみましょう！
（精神的にキツかったら無理にしなくても大丈夫ですよ！）
相談しやすい相手がいるならば、リハ医や脳卒中外科・脳卒中内科のDr.でもいいと思います！！
（Dr.の知識には到底及ばないですから…笑）
同期と一緒に見てみるのもいいかもね！！
とにかく、
他人にプレゼンして間違いや勘違いを指摘してもらう体験
この体験が一番の糧になると僕は考えています！
あとはめげずに自分が担当した症例でどんどん繰り返して数をこなしてください！！
僕もまだまだ未熟なので頑張ります！！
この記事が少しでも皆さんの臨床や学習に貢献できたら嬉しいです！！
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本記事を書くために読んだ書籍達を一部紹介！！
脳画像について普段から勉強に使っている書籍はこちら！！
- 部位の探し方を指標やポイントなども示しながら説明してくれる
- 脳機能や解剖学の知識を画像・イラストを用いて解説してくれる
- 内容がリハビリ寄りのため出現する臨床症状などが理解しやすい
- 改訂により認知症画像が追加された
- 改訂版第２版は初版より2000円も安く購入できる！
僕が今実習生時代に戻ってしまったとしたら
この書籍は絶対に肌身離さず携帯します笑
一応、初版も掲載しておきます！！
中古だと3000円とグッと安く購入できるようになっていますね！
コスト重視ならこちらを中古で購入するのもアリだと思います！！
次が運動制御や高次脳機能について学んだ書籍です！！
- 様々な知見に基づいた高次脳機能の知識を得ることができる（引用文献は1000以上！）
- 中でも注意機能障害や半側空間無視の内容が充実している
- 責任病巣や発症のメカニズムなどを網羅しているため発症機序の理解が深まる
- 高次脳機能に対する最新の評価・ニューロリハビリテーションが紹介されている
高次脳機能障害の勉強に本腰を入れるのなら
この書籍をお勧めします！！
高次脳関連の文献を探すのにも役立つよ！
筆者自身は、注意機能障害や半側空間無視関連のセミナーや学会などでの内容をより良く理解するために使用したりもします！！
- 歩行制御から運動学習など多様な脳活動の神経機構やその機序を学べる
- 医師が書いたそれよりもリハ職種にとって分かりやすい表現や例えが多く理解が進みやすい
- 森岡先生をはじめとした高名な先生方の講習会や講演会で使用されている図表なども多く挿入されているため理解を深めるのにちょうど良い
入門編というのは内容が少し難しいけど
歩行制御やその他の運動制御の機序を学ぶのならこれ以上ない書籍だよ！！
各文献を探して拝読するよりもこの書籍を見た方が理解は早いと思います！
書籍に挿入されている図表は
森岡周先生を始めニューロリハビリテーション領域の先生方の講演会などでもよく掲載されているから拝聴しに行く前に少しでも読んでおくと理解度が違うと思います！
理論的な部分が分かっていれば、臨床や学生・新人指導にも役立つ部分は多いので神経系リハを極めたいと決めた人にはオススメの書籍です！
その他にもたくさんの書籍がありますが、それはまたの機会に使用と思います！
学生さんなら最低限、これらのどれか１冊を携帯しておけば実習で困ることはないんじゃないかと思います！！
おそらく実習前の図書館では争奪戦必至になる可能性があるので（僕の学生時代の人気書籍はそうだった笑）バイト代などであらかじめ購入しておいて実習前はスマートに過ごしましょう笑
ちなみに、脳画像を僕らが学ぶべき理由はなんですか？