【肺塞栓や脳梗塞の合併!?】トルソー症候群についてリハビリが知っておくべき病態やリスク管理

トルソー症候群についてリハビリが知っておくべき病態やリスク管理について
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はじめに

こんばんわ、Yu-daiです!!

今回は仕事中名前がなかなか出てこずにもやもやしたため
トルソー症候群”について説明しようと思います。笑

新人理学療法士

んー、あまり聞いたことない言葉ですね…
どんな疾患だろう?

Yu-dai

英語で書くと“Trousseau”と書くそうだよ!!
名前の由来はこの疾患を発見した医師の名前だとか。。

名前だけだとどんな疾患か想像できないと思いますが、
皆さんはトルソー症候群ってなんですか?と聞かれてすぐ答えられますか??

臨床においては頻度こそ少し少ないですが
知っておいた方が良い疾患です!!

それではいってみましょう!!

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トルソー症候群とは?

新人理学療法士

トルソー症候群ってなんなんですか?

トルーソー(Trouseau)症候群は悪性腫瘍に伴う血液凝固亢進により脳卒中を生じる病態である。

内山 真一郎:トルーソー症候群
Yu-dai

分かりやすく説明すると…

癌の合併症として生じた血栓が
脳へ移動し塞栓することで引き起こされる脳梗塞のことだね!!

トルソー症候群の定義が広義と狭義で分けられています!!

狭義のトルソー症候群→凝固能亢進による脳梗塞

広義のトルソー症候群→凝固能亢進に伴うさまざまな疾患

つまり、引用させていただいたトルソー症候群の定義は狭義の意味になります!

Yu-dai

広義には深部静脈血栓症や肺塞栓症など含まれるよ!!

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トルソー症候群の機序:どうして血栓ができるのか?

新人理学療法士

どうして腫瘍病変によって血栓ができるんだろう?

なぜ癌によって血栓ができるのか…
機序を説明していきます!

血栓生成の機序

腫瘍の浸潤・転移

ムチン・サイトカイン生成

血管壁損傷・血液凝固能亢進

血栓生成

癌(腺癌が多いと言われています)は


私達の組織に浸潤したり転移していく中で
ムチンやサイトカインといった成分を生み出すのですが、

血栓はこれらの成分が血管壁を傷つけ血栓を形成したり、
血液凝固能が亢進することで生じます!!

新人理学療法士

脳梗塞になるのはなんでなんですか?
脳にできるんですか??

Yu-dai

説明していくね!!

血栓の生成から脳梗塞に至るまでには大きく分けると2パターンあります!!

  • 非細菌性血栓性心内膜炎による心原性脳塞栓症
  • 静脈血栓が卵円孔開存などによって脳まで到達しまった

脳梗塞となるには…

心臓で血栓が生成される

この条件でなければ、
下肢などの静脈血栓が血流によって運ばれたとしても

肺の血管を詰まらせる”肺塞栓症”になるため脳梗塞にはなりません!

例外として稀に認めるのが
先天的な心臓奇形(卵円孔開存・心房中隔欠損etc)によって

血栓が肺を迂回し脳へ直接運搬されてしまった場合です!!

Yu-dai

卵円孔開存などによって左心室へ血栓が入り込み
脳をはじめとする全身へ送り出す血流と一緒に血栓が運ばれてしまうんだ

トルソー症候群の診断

トルソー症候群の鑑別方法としては以下の方法が最近有名です!!

Three territory sign
(3領域サイン)

TTSは非常に特異的なマーカーであり、
心房細動に関連する虚血性脳卒中よりも悪性腫瘍に関連する虚血性脳卒中で6倍頻繁に観察される。

Amre M. Nouh:Three Territory Sign An MRI marker of malignancy-related ischemic stroke (Trousseau syndrome) American Academy of Neurology February 4, 2019,

この3領域サインが陽性だったら、
トルソー症候群の可能性が

心原性脳梗塞の可能性より6倍高くなるということですね!

方法はこちら!!

Three territory signの方法!!

前方循環領域を左右2つに分ける

後方循環領域を加えて3領域とする

3領域すべてに拡散強調画像で高信号病変を認める

Three territory sign陽性

Yu-dai

僕らリハビリは診断できる立場ではないですが
僕らでも可能なくらい簡単な評価法です!

トルソー症候群の症例を担当することがあれば
MRI画像をみながらチェックしてみましょう!!

新人理学療法士

ちなみにトルソー症候群はリハ処方時に既に分かっているものですか?

Yu-dai

いや、結構分かっていない場合も多いよ?
先生が怪しんでいるような記載を書いていることもあるし
初めは普通の脳梗塞として加療している場合もある!!

臨床現場では
トルソー症候群が確定診断されていない場合も含め
カルテや処方箋に表記されずに処方が出されることが少なくありません。

新人理学療法士

え〜、じゃあどうすればいいんですか?

私たちはまずカルテのどこをみてトルソー症候群を疑えばいいのでしょうか。

yu-dai

僕はこの3つに注意しているよ!!

①MRIなどで脳梗塞巣が散在していないか(3領域サイン)

②心電図や心エコーなどで心原性の可能性がないか

③血液検査でDダイマーや腫瘍マーカーに異常がないか
※介入初期には測定されていない場合も多い

ただ、入院直後だと…
病院にもよりますが検査は上記のものくらいしか撮られていないことが多いかも…

担当の医師が既に疑っている場合には
検査の予約に心エコーや静脈エコー、腹部エコーなどの検査が予約されていたり、
腫瘍マーカーと言われる癌特有の成分が産出されていないか血液検査に項目を追加しているかもしれません。

Yu-dai

そういった検査の追加項目などで
医師が何を疑っているのか推測することも可能だよ!!

元々、既往にがん疾患をもち治療中の方もいますが
トルソー症候群による脳梗塞によってがんを指摘される人も少なくありません!

各検査項目や脳画像、既往歴などの様々な項目から予測するクセをつけておきましょう!!

 リハビリにおけるトルソー症候群のリスク管理

Yu-dai

最後にリスク管理についてです!!

トルソー症候群を疑った際にリハビリでするべきリスク管理
  • 心エコー及び下肢静脈エコーで血栓が残存していないかを確認する
  • 抗凝固療法の治療状況を確認する
  • 担当医や主治医に安静度を確認する
  • 原疾患におけるリスク管理についても調査する

まずはエコー検査で血栓が心房内や血管内に残っていないかを確認しましょう

血栓が残っている状態では
離床した時などの拍子に血栓がとび、
部位によって肺塞栓や脳梗塞を引き起こす可能性があります!

ただ血栓はエコー検査の結果で
その性状輝度などでリスクは変化します!!
そこはレポートや医師のカルテを確認し場合によっては医師に指示を仰ぎましょう

薬剤情報も大切です!!
抗凝固療法が始まっているのかどうかでも離床判断は変わってきます!

また、抗凝固療法の治療経過を確認することも必要です!!
(通常の脳梗塞における抗凝固療法でも重要です)

抗凝固療法については以下のページで詳細をまとめています!

APTTとPTーINRの違い

トルソー症候群はその背後に悪性腫瘍が隠れている場合が高いため
一般的に予後は不良とされています。

その癌の種類やステージによって
介入中のリスク管理や目標は変わってくる場合が多いです!!

なのでその点も調べた上で介入していきましょう!

新人理学療法士

原疾患であるがんについての勉強もしないとですね…
まずは今回知ったことをしっかり覚えておかないと!!

トルソー症候群まとめ

Yu-dai

あまり臨床で出会うことが少ないトルソー症候群だけど
一緒にまとめてみてどうだったかな?

新人理学療法士

通常の脳梗塞としてオーダーが出される可能性もあるんですよね?
しっかり自分の身を守るためにも頭の片隅に留めておいて
怪しければ画像やその他の項目をしっかり確認するようにしていきたいです!!

今回はトルソー症候群について学びました。これでもうど忘れすることはありませんね笑

最後まで読んでいただきありがとうございました!!
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